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魯西藥業(yè) - 藥品不良反應(yīng)收集表

一、患者信息

姓名：*

性別：*

男

女

出生日期：*

體重（kg）：

聯(lián)系電話：*

有無過敏史：*

有

無

原患疾病：*

二、藥品信息 *

藥品通用名稱	規(guī)格	批準文號(國藥準字H)	產(chǎn)品生產(chǎn)批號	治療疾病	用法用量	用藥開始時間（填寫格式：年-月-日）	用藥結(jié)束時間（填寫格式：年-月-日）	是否停藥（選填）

是否有合并用藥？*

是

否

藥品通用名稱	規(guī)格	批準文號(國藥準字H)	產(chǎn)品生產(chǎn)批號	治療疾病	用法用量	用藥開始時間（填寫格式：年-月-日）	用藥結(jié)束時間（填寫格式：年-月-日）

三、不良反應(yīng)信息

1. 不良反應(yīng)名稱：
例：皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐、輸液部位疼痛 *

2. 不良反應(yīng)發(fā)生時間：*

2. 不良反應(yīng)結(jié)束時間：*

3. 不良反應(yīng)描述：（包括發(fā)生場所、癥狀、體征、臨床檢驗等）及處理情況：
例：患者因患有糖尿病，指測空腹血糖7.4mmol/L, 口服格列吡嗪片2小時后，渾身出現(xiàn)紅疹，瘙癢難忍，及時到衛(wèi)生室就診，給予注射撲爾敏一支，三小時后癥狀緩解，紅疹癥狀消失。給予更換二甲雙胍加消渴丸口服，格列吡嗪停服。 *

四、收集人信息

姓名：*

電話：*

部門：*

藥品不良反應(yīng)收集表

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魯西藥業(yè) - 藥品不良反應(yīng)收集表

一、患者信息

二、藥品信息 *

三、不良反應(yīng)信息

四、收集人信息